Subarahnoidno krvavitev, krvavitev v prostor med dvema najbolj notranjima zaščitnima oblogama, ki obdajata možgane, pia mater in arahnoidno maternico. Subarahnoidno krvavitev se najpogosteje pojavi kot posledica pomembne travme glave in se običajno kaže pri nastajanju zlomov lobanje ali poškodb možganov same. Nekateri organi travmatične subarahnoidne krvavitve raje razvrstijo kot ločeno motnjo od tistih, ki se pojavijo spontano kot posledica porušene anevrizme ali druge notranje patologije. Klinično je težko odpraviti obe vrsti subarahnoidne krvavitve, če ni jasnih znakov travme. Subarahnoidno krvavitev je običajno simptomatska, pogosta sta glavobol in sprememba zavesti. Ko je subarahnoidno krvavitev ugotovljeno, je potrebna takojšnja zdravniška pomoč, hiter poseg pa je potreben za izboljšanje možnosti za pozitiven izid.
Anatomija lobanje in možganov
Možgani so znotraj lobanje zaščiteni s tremi ločenimi plastmi tkiva (meningi). Notranja plast, pia mater, je tanka in občutljiva membrana, ki leži na površini možganov. Drugi sloj, arahnoidna maternica, pokriva možgane in pia mater, vendar ne sledi konturi možganskih vložkov. Zunanja plast, dura mater, zagotavlja debelejši in strožji sloj zaščite.
Te plasti določajo tri potencialne prostore za odvzem krvi: epiduralni prostor, med lobanjo in duro; subduralni prostor med trdno in arahnoidno plastjo; in subarahnoidni prostor, med arahnoidno in pia plastjo. Vsak ima svoje potencialne vire krvavitve. Pia mater se preveč oprime možganov in je preveč krhka, da deluje kot ovira za kri, zato med pia in možgani ni možnega prostora, da bi se lahko oblikoval krvavitev. Subarahnoidno krvavitev preprosto definiramo kot prisotnost krvi v subarahnoidnem prostoru.
Mehanizem poškodbe
Subarahnoidni prostor je nagnjen k odvzemu krvi, kadar koli pride do poškodbe katere koli možganske krvne žile, ki potuje pod arahnoidno plastjo, v neposredni bližini površine možganov. Subarahnoidne krvavitve se pogosto pojavijo spontano. V teh primerih je približno 85% krvavitev posledica porušene možganske anevrizme. Drugi vzroki za spontano subarahnoidno krvavitev vključujejo arteriovenske malformacije, antikoagulacijsko terapijo in uporabo nekaterih prepovedanih drog, kot je kokain.
Travmatična subarahnoidna krvavitev je najpogosteje posledica pomembne mehanske sile, ki jo pritisne na lobanjo. Spremljevalni zlomi lobanje so pogosti, prav tako tudi druge vrste krvavitev, kot so epiduralni in intracerebralni hematomi.
Znaki in simptomi
Pri nastanku spontane subarahnoidne krvavitve je značilen simptom znan kot "glavobol s sunkom." Ta glavobol se pojavi precej nenadoma in je močan. Bolniki ga pogosto opisujejo kot občutek, kot da bi jih nekdo udaril po glavi s tupim predmetom. Nenadna narava in resnost tega glavobola sta razvidni in morata kot razlog vedno upoštevati subarahnoidno krvavitev. Drugi možni simptomi so slabost, napadi, vazospazem in izguba zavesti.
Kadar je subarahnoidna krvavitev sekundarna zaradi travme glave, je značilno konstelacija simptomov, podobnih simptomom, ki se kažejo pri vseh resnih poškodbah glave, ki vključujejo zmedo ali izgubo zavesti, izgubo spomina, omotico ali nestabilnost, pomanjkanje koordinacije, slabost in / ali bruhanje ali zaspanost. Če je bolnik dovolj spreten, da opiše simptome, običajno opiše izjemno močan glavobol. Medtem ko subarahnoidna krvavitev morda ni neposredno odgovorna za nevrološke primanjkljaje, kot sta otrplost ali šibkost na eni strani telesa, so lahko ti znaki prisotni kot posledica hude možganske poškodbe.
Klinična ocena in diagnostični testi
Kadar obstaja sum na travmo glave ali ga ni mogoče izključiti, prvi odzivniki in zdravniki urgentne službe presodijo ključne dejavnike, kot so možnost travme vratne hrbtenice, raven zavesti žrtve, prisotnost nevroloških nepravilnosti in možnost zlomov lobanje. Kateri koli od teh dejavnikov lahko kaže na potrebo po nadaljnji diagnostiki, vključno s tistimi za testiranje subarahnoidne krvavitve.
Prisotnost subarahnoidne krvavitve običajno potrdimo z računalniško tomografsko (CT) preiskavo glave. Uporabimo lahko tudi magnetnoresonančno slikanje (MRI) možganov. Medtem ko lahko MRI sama nudi več informacij o poškodbah možganov, je dražja, zahteva več časa in ni na voljo v vsaki zdravstveni ustanovi. Začetna diagnoza se običajno naredi s CT preiskavo. Če je klinični sum dovolj visok, vendar je CT glave normalen, se lahko kot alternativna metoda za postavitev diagnoze izvede ledvena punkcija. Če je prisotna subarahnoidna krvavitev, bo v cerebrospinalni tekočini, ki jo dobimo preko hrbtenjače, skoraj vedno na voljo kri ali krvni pripravki. V primeru spontanih subarahnoidnih krvavitev je cerebralni angiogram - intravenski postopek, ki temelji na katetru - najbolj koristen test za ugotavljanje izvora krvavitve.
Upravljanje
V primerih spontane krvavitve lahko dajemo zdravila za znižanje krvnega tlaka in s tem intrakranialnega tlaka. Raztrgane anevrizme so zapečatene s kirurškimi sponkami ali vstavitvijo kirurških tuljav.
Pri postavitvi travme je vzrok verjetno znan (neposredna sila na lobanjo). V teh primerih so običajno sočasne poškodbe, na katere je potrebna pozornost, na primer zlom lobanje. Nevrokirurško posvetovanje je potrebno za določitev naslednjih korakov upravljanja, ki bi lahko vključevali postopek na osnovi katetra, operacijo ali namestitev naprave za nadziranje tlaka znotraj lobanje, pa tudi podporna zdravila.
Ne glede na začetni vzrok lahko kri v subarahnoidnem prostoru povzroči spazem okoliških arterij, kar poveča možnosti za nadaljnje poškodbe možganov. Zdravila lahko uporabimo za preprečevanje tega pojava, nadaljnji diagnostični testi pa lahko pomagajo spremljati možgansko vaskulaturo. Hidrocefalus, ki nastane zaradi nabiranja tekočine, se lahko ublaži z vstavitvijo odtokov.
